Психотерапия страха

Каждый пятый в течение жизни переносит одно из расстройств, вызванных страхом. Эти нарушения встречаются чаще, чем любые другие формы психических болезней Кроме того, страх является частым симптомом, который может появляться при многих других психических расстройствах, например при шизофрении, аффективных расстройствах, сексуальных расстройствах.
Расстройства, вызванные страхом, представляют собой группу клинически отграниченных друг от друга заболеваний, каждое из которых имеет собственные признаки, причины и требует соответствующих видов лечения.

Сюда относятся:

• генерализованный страх,
• панические расстройства,
• фобии (специфические фобии, социальные фобии, агорафобии),
• расстройства адаптации с болезненной окраской,
• посттравматические стрессовые расстройства.

Несмотря на их частоту, расстройства, вызванные страхом, нередко неправильно квалифицируют и лечат. Это происходит в первую очередь потому, что страх сопутствует многим, часто очень тяжелым соматическим симптомам. Поэтому лиц, страдающих страхом, преимущественно рассматривают как соматических больных и видят причины болезни исключительно в органических факторах, назначая соответствующее лечение. Хотя врачи отмечают, что при обследовании пациентов ими не выявлены никакие органические расстройства, они проходят мимо диагноза расстройства, вызванного страхом и соответствующей ему терапии.

Некоторые люди настолько привыкают к своему страху, что считают совершенно естественной свою постоянную нервозность и раздражительность и рассматривают их как черты своего характера. Некоторые лица прибегают к алкоголю или психоактивным веществам, а иногда и к наркотикам или другим лекарствам, чтобы смягчить свое состояние. Вследствие этого многие лица, страдающие страхами, часто одновременно страдают и от алкогольной зависимости.

Новейшие исследования в области медикаментозного и психотерапевтического лечения прогнозируют новые благоприятные перспективы для всех тех, у кого правильно установлен диагноз. В настоящее время 80% пациентов, страдающих страхами, может быть оказана существенная помощь применением поведенческой и/или медикаментозной терапии. Те, кто страдают более легкими формами страха, фобий или навязчивостей, могут учиться держать свои страхи под контролем.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ И СИМПТОМЫ РАССТРОЙСТВ
С одной стороны, страх — это нормальная человеческая реакция на опасность, с другой — он может быть симптомом психического расстройства. В разговорной речи понятие «страх» часто употребляется в качестве синонима «стресса», «ужаса», у которого с последним много общего. Все они суть состояния возбуждения, которым человек реагирует на пережитую опасность. Ужас и страх перед определенными явлениями или ситуациями совсем не обязательно проявления болезни. Каждому знакомы мокрые ладони и чувство страха перед публичным выступлением, при ожидании близкого человека, который возвращается в поздние часы или при плохой погоде, или при вызове к начальнику по поводу какого-то неприятного дела. Так же, как стресс и ужас, более легкая степень страха может быть полезной реакцией и сигнализировать о необходимости быть более активным, быть может, подготовиться к беседе с руководством или предостеречь несовершеннолетнего сына от позднего возвращения домой, когда улицы пустынны. Однако многие современные факторы стресса далеко не так просты и безобидны. Такие частые проблемы, как, например, напряженные отношения с начальством, могут создавать постоянное напряжение и быть причиной страха. Крутой поворот в жизни, например расторжение брака или переезд на новое место жительства, могут вызвать напряженность и подавленность.

Симптомы

Наиболее частые психические симптомы страха: дискомфорт, подавленность, ужас или панический страх, неуверенность, сердцебиение, нервозность, нетерпение, раздражительность, трудность при попытке сосредоточиться и чувство нереальности. Возможны сердцебиение и стесненное дыхание, обморочные состояния, головокружение, загрудинные боли, спазмы желудка, тошнота, запоры и поносы, дрожь, озноб, жар, холодный или «горячий» пот, частые позывы к мочеиспусканию, мышечные боли, сухость во рту, бессонница, повышенная утомляемость. Все эти симптомы могут иметь различную степень тяжести. Приступ страха во время экстремальных ситуаций некоторые люди принимают за инфаркт миокарда. Если страх принимает такие масштабы, что человек утрачивает способность справляться с жизнью и наслаждаться ею, то, стало быть, мы имеем дело с расстройством, вызванным стрессом.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ РАССТРОЙСТВ, ВЫЗВАННЫХ СТРАХОМ

Расстройства, вызванные страхом, — хороший пример сложных связей между психическими и соматическими факторами. Проведенные в последнее время исследования близнецов показали, что однояйцовые близнецы (имеющие идентичные гены) с большей вероятностью, чем двуяйцовые (с неидентичными генами) страдают сходными состояниями страха, даже если эти близнецы вскоре после рождения были разлучены и воспитывались в разных семьях. Несмотря на то что ген или гены, ответственные за расстройства, вызванные страхом, еще не найдены и мы не располагаем точной картиной биологических признаков, которые можно было бы обосновать, есть много интересных фактов.

Биохимия страха
Согласно одной из теорий, чрезмерный страх развивается вследствие гиперактивности норэпинефрина (норадреналина) — нейротрансмиттера, регулирующего определенные функции мозга. Норэпинефрин продуцируется в определенном участке мозга — Locus coeroleus. Если раздражать электричеством этот участок мозга у экспериментальных животных, появляются реакции ужаса и страха. Исследователи предполагают, что у лиц страдающих страхами, вырабатывается избыток норэпинефрина или имеется повышенное количество нервных клеток, которые захватывают норэпинефрин, или являются сверхактивными. Возможно, что они производят недостаточно самоуспокаивающих субстанций, которые, предположительно, подавляют действие норэпинефрина в мозге, или что их концентрация недостаточна для выполнения этой задачи.

КАК ПОМОЧЬ СЕБЕ САМОСТОЯТЕЛЬНО

При легких состояниях страха вы можете научиться помогать себе самостоятельно. Со страхом можно бороться собственными силами, систематически противопоставляя им свою волю. Вы можете осторожно продвигаться вперед шаг за шагом. Идите навстречу ситуациям, вызывающим у вас страх, постепенно. Если, например, вы испытываете страх замкнутых пространств, постарайтесь сперва побыть какое-то время в полузакрытом помещении (например, в маленькой комнате, кладовке), оставьте дверь открытой и находитесь там столько времени, сколько сможете. Повторяйте это упражнение до тех пор, пока страх не исчезнет. Тогда начните закрывать дверь полностью. Если у вас создается впечатление, что вы никогда не сможете освободиться от страха, как бы старательно вы ни выполняли это упражнение, то необходимо обратиться за помощью к специалисту. Однако многие люди подтверждают, что с помощью таких упражнений удается освободиться от тягостных жалоб, от которых они не надеялись избавиться. Гипервентиляция, т.е. частое поверхностное дыхание, вызывающее нарушение уровня содержания двуокиси углерода в крови, может сыграть роль в возникновении панической атаки. Гипервентиляция — частое сопутствующее явление при страхе и панических атаках. При повышении содержания двуокиси углерода во вдыхаемом воздухе у большинства пациентов с подобными расстройствами может развиться паническая атака. Возможно, что двуокись углерода стимулирует Locus coeroleus и тем самым повышает производство или активность норэпинефрина. Хотя ни одна из «биологических» теорий не может объяснить природу всех форм страха, они тем не менее в значительной мере расширили наше представление о пусковых механизмах заболеваний, вызванных страхом, и внесли свой вклад в уточнение различных терапевтических методов.

Психология страха

Существуют различные психологические теории развития страха и расстройств, вызванных страхом, которые по большей части согласуются с изложенными выше «биологическими» теориями, а с другой стороны — предлагают и совершенно иной подход для объяснения и понимания страха.

1. Реакции страха — это естественные, нормальные реакции Психологические концепции рассматривают страх как основополагающее, нормальное чувство, которое появляется у человека так же, как гнев, бешенство, радость или печаль. На основании данных психологических исследований можно сделать вывод, что страх появляется в ситуациях, которые оцениваются как угрожающие, неясные, неконтролируемые и неприятные. Биологические исследования также подтвердили, что страх является естественной и биологически заложенной в нашем организме, твердо установленной формой реакции. В периоды определенных фаз нашего развития страхи появляются регулярно и не превышают допустимую норму, например страх у маленьких детей при появлении чужих. Переживания страха могут проявляться в самых различных формах. Почти все люди когда-либо испытали внезапный страх и испуг. Например, в опасной ситуации на улице характерно внезапное появление страха с сильным сердцебиением, мыслью «как бы избежать такой ситуации в будущем» и чувством «необходимо выйти из этой ситуации, чтобы скорее успокоиться». Часто чувство страха возникает при различных неприятных ситуациях, например, человеку страшно войти в класс перед трудным экзаменом. Здесь страх развивается медленно и не несет в себе внезапности, т.е. наступает ранее самой ситуации и характеризуется скорее боязливыми опасениями, нерешительностью: «то ли отказаться, то ли опозориться». Многие люди в определенных жизненных ситуациях страшатся разных вещей. Им знакомы чувство озабоченности, длящееся неделями и месяцами и выражающееся в боязливых опасениях, например, что-то случилось с детьми, какая-то неприятность должна произойти на работе или могут появиться какие-то материальные трудности. Тогда форма страха часто меняется, нарушается сон, появляются жалобы соматического характера, боли в области сердца, приступы обильного пота, физическое беспокойство.
   Другие испытывают, казалось бы, совсем необъяснимые, внезапно наступающие и почти невыносимые приступы панического страха. Менее известно, что приступы страха могут быть вызваны не только определенными внешними обстоятельствами, нагрузками, конкретными ситуациями, а самими соматическими ощущениями, например, наблюдение, что ты не можешь правильно дышать, может привести к чувству удушья.

2. Пережитые ранее страхи могут стать устойчивыми приобретенными реакциями На приведенных примерах мы видели, что страх может иметь не только много обличий, но и различные основания для его появления, а именно: опасные ситуации, тяжелые жизненные обстоятельства, жизненные кризы и проблемы. Однако страхи и болезни, вызванные страхом, могут появляться в связи с соматическими заболеваниями. В качестве примеров здесь уместно упомянуть о жалобах на страх при гиперфункции щитовидной железы или при заболеваниях сердца. Такие страхи встречаются относительно редко, но и эти возможные причины жалоб на страх должны быть проверены терапевтом во время обследования. Поэтому обсудите свои жалобы с лечащим врачом. Большинство ситуаций, в которых мы испытываем страх, оказываются приобретенными, «заученными», реакциями нашего организма на ранее испытанные переживания. Психологическая наука подтверждает, что неприятное или вызывающее страх переживание при различных условиях может привести к тому, что человек старается впредь уклоняться от подобной ситуации, а если это невозможно, проходит через нее, жалуясь на сильный страх. Например, если из-за отключения электричества человек застрял в лифте, то у него могут почти автоматически возникнуть мысли, полные страха, которые в будущем, возможно, приведут к тому, что возникнет совершенно новое отношение к пользованию лифтом, страх перед ним, и человек может даже совсем перестать им пользоваться.

1. Реакции страха сродни сильно выраженным стрессовым реакциям В истории становления человечества развивался и страх как реакция, которая помогает выживать. В те давние времена, когда люди жили в согласии с природой, страх был жизненно необходим как сигнал к бегству или борьбе. Определенные страхи, например так называемая «реакция тревоги», и сегодня имеют смысл. Если при переходе улицы вы увидите машину, которая на большой скорости приближается к вам, громко сигналя, то автоматическая реакция тревоги заставит вас быстро отскочить в сторону, чем, возможно, спасет вам жизнь. Типичные и зачастую мгновенно наступающие соматические изменения, связанные со страхом, служат подготовкой организма к быстрым действиям, например к быстрому бегству, если совершено какое-то опасное для жизни ошибочное действие. При этом мгновенно активизируется сердечная деятельность, напрягаются мышцы, что и позволяет с максимальной скоростью избежать опасности. Другая важная и существенная польза от страха состоит в том, что он предупреждает организм и обостряет внимание. Если мы приближаемся к ситуации, таящей угрозу, например при подъеме в горы, перед решающим испытанием или при вождении автомашины во время гололедицы, то организм посылает нам сигналы, которые предостерегают нас от действий, опасных для жизни. Наше сердце бьется учащенно, мы начинаем вести себя более осторожно, сосредоточиваемся и действуем совсем иначе. Перед испытаниями нами в известной мере движет страх, который заставляет нас лучше подготовиться. Если же страх переходит известные границы, то он приносит больше вреда, чем пользы. Как показали психологи, чрезмерный страх парализует наши мысли, поведение, ограничивает способность к сосредоточению и выносливость. Кроме того, чрезмерный страх может подвергнуть нас в критической ситуации большой опасности, так как способен привести к необдуманным и паническим реакциям. Для понимания страха необходимо исследовать сходство стресса и страха. Ежедневно мы переносим множество более слабых или более сильных нагрузок (уличное движение, раздражители на рабочем месте и многое другое, называемое в повседневной жизни стрессом), которые могут вызвать стрессовые реакции. После наступления реакции, обусловившей нагрузку, автоматически происходят многие соматические реакции, как, например, повышение частоты сердцебиения и напряжение мускулатуры. При этом масштабы увеличения возбудимости зависят от интенсивности нагрузки, т.е. от нашей оценки того, насколько ситуация угрожающа, иными словами — от наших мыслей. Тяжелые нагрузки ведут, как правило, к сильно выраженным стрессовым реакциям, а меньшие нагрузки проходят с автоматически протекающими слабыми реакциями, которые мы вообще осознанно не воспринимаем. Важно то, что реакции на стресс, как и реакции страха, чаще всего кратковременные. Свойства нашего организма таковы, что равновесие обычно автоматически восстанавливается. Стрессовые реакции, как и реакции страха, никогда не держатся на высоком уровне, а снижаются, даже если мы ничего не предпринимаем. При этом сильные стрессовые реакции и реакции страха длятся дольше, чем более слабые. Когда наш организм и наше состояние возбудимости уравновешены, т.е. когда наша напряженность находится на низком уровне, ситуации, несущие нагрузку, хотя и вызывают повышение возбудимости, но не имеют неприятного оттенка, так как эта волна не достигает переживания страха. Только при ситуации с очень сильной нагрузкой дело доходит до внезапного и столь резкого подъема возбудимости, что мы переживаем его как неприятное и вызывающее страх. Равные ситуации нагрузки в те дни, когда наше общее напряжение находится на высоком уровне, значительно легче вызывают реакцию страха. В такие дни равные по интенсивности средние и легкие ситуационные нагрузки могут немедленно привести к неприятному умственному и соматическому возбуждению вплоть до появления страха.

4. Страх всегда и закономерно определяется тремя не зависящими друг от друга, но взаимодействующими компонентами:

• соматического компонента, например боли в сердце, холодного пота, мышечного напряжения;
• мысленного и чувственного компонента, например страха потерять контроль над ситуацией или умереть;
• и наконец, поведенческого компонента, т.е. вашего выбора определенной формы поведения (скажем, либо вы будете убегать в страхе, либо заранее обойдете стороной критическую ситуацию).
Однако эти три компонента не всегда вступают в действие одновременно и не всегда выражены с одинаковой интенсивностью. У некоторых людей более выражен соматический компонент, у других — умственный или поведенческий. Но все три компонента играют решающую роль как при возникновении, так и при проявлении страха и составляют основу всех базисных теорий, которые нам предстоит обсудить. В основе психологических теорий страха лежат предположения, что страх как таковой имеет смысл для человека и необходим для него, а заболевания, вызванные страхом, есть нормальные и биологически закономерные реакции, лишь более обостренные. Почти при всех формах нарушений, вызванных страхом, решающую роль играет нарушение регуляции реакций «страх—стресс».

5. Как возникают заболевания, вызванные страхом

Разные формы расстройств, вызванных страхом, могут у разных людей развиваться различными путями, из числа которых здесь будут названы только некоторые. Специалисты, которые придерживаются теории обучения, считают, что причины страха следует искать в личном опыте и индивидуальности человека. Люди в результате пережитого страха обучаются определенным образом реагировать на конкретные события и объекты. Так называемая «двухэтапная» теория Маурера исходит из того, что этот процесс обучения протекает в форме двух фаз. Во время первой фазы, во время переживания события, вызывающего чувство страха, почти у каждого человека происходит «сцепление» между ситуацией и реакцией страха. Во время второй фазы, более важной для возникновения расстройства, вызванного страхом, у некоторых людей развивается не страх сам по себе, а умение избегать ситуации, вызывающие страх. Бегство от ситуации и умение избегать ее, чтобы не пережить страх повторно, имеют положительный, но кратковременный эффект в том плане, что препятствуют развитию резко выраженного страха. Однако чем чаще и дольше мы убегаем от «страшных» ситуаций, тем больше нарастает наше напряжение, когда мы ожидаем наступления чувства страха. Чем больше наше напряжение, тем сильнее мы «убеждаемся», что решение бежать от ситуации будет самым правильным, что подвергать себя данной ситуации опасно и неприятно. Это может привести к тому, что уже при одной мысли о такой ситуации появляется массивная реакция страха.
Подобный способ «заучивания» расстройств, вызванных страхом, особенно часто наблюдается при фобиях, т.е. при страхах перед определенными объектами и ситуациями. Психофизиологическая модель панического расстройства представляет собой другой механизм развития реакции страха, который в основном наблюдается при панических расстройствах и агорафобии. В этой модели центральную роль играет «маятниковый эффект».

Ученые исходят из того, что паническая реакция страха возникает вследствие процесса «раскачивания» различных соматических симптомов, которые могут ассоциативно быть связаны с опасностью и взаимодействием с ней. Этот процесс может быть описан следующим образом:
1. Вследствие различных причин, например физического напряжения, действия химических субстанций, ситуационных нагрузок или эмоциональных реакций, у человека регулярно появляются физиологические или когнитивные изменения.
2. Иногда эти изменения осознаются им, а иногда — нет. Например, ложась в постель, в отсутствие отвлекающих раздражителей человек испытывает нарушение сердечного ритма только потому, что, изменив положение тела, он стал ощущать ритм своего сердца.
3. Если соматические и когнитивные изменения воспринимаются как опасные или угрожающие, человек становится боязливым, чем автоматически усугубляет физиологические симптомы (например, легкое сердцебиение превращается в боли в сердце). Не все ощущения с одинаковой вероятностью ставятся в связь с опасностью, например ощущения, связанные с такими жизненно важными функциями организма, как сердцебиение или нехватка воздуха, считаются более угрожающими, чем другие.

Таким же образом, внезапные и острые приступы связываются с опасностью чаще, чем соматические изменения, развивающиеся медленно. Такое увязывание нормальных физиологических процессов с опасностью особенно вероятно тогда, когда интерпретация опасности напрашивается сама, например когда человек перед сном читает о сердечном или ином заболевании, ведущем к смерти.

1. Когда появляются ассоциации, связанные с опасностью, человек реагирует на угрозу чувством страха, т.е. физиологическими, соматическими и когнитивными изменениями, которые, возможно, еще более обостряют эти симптомы и, в свою очередь, вновь подтверждают обоснованность страха. Если позднее эти спонтанные панические атаки появляются чаще, то у многих лиц в определенных условиях, в промежутках между атаками могут возникнуть длительная физическая напряженность и нервозность, которые описаны как «страх страха». Эта склонность оценивать соматические ощущения как доказательства угрозы для жизни или болезни и впоследствии болезненно на них реагировать, описывается многими авторами как сенситивный страх, а при когнитивной терапии как ошибочная интерпретация соматических симптомов, ведущая к кризису. Таковы две основные модели возникновения расстройств, вызванных страхом. Первую кратко можно описать словами «у меня есть уже отрицательный опыт», а вторую — «с моим организмом что-то не в порядке». Существует еще ряд схем, в частности, сформулированных так: «я никогда этому не обучалась!» — как сказала пациентка, не обученная общаться с людьми, хотя это было ей необходимо в силу ее профессиональных обязанностей.
   В иных случаях это может быть частично унаследованная склонность реагировать определенным образом, приобретающая решающее значение.
   Так, на основании различных исследований мы знаем, что заболевания, вызванные страхом, часто наблюдаются у нескольких членов одной семьи («это у меня от родителей — наследственность»). Существуют модели, которые объясняют, как при внезапных или продолжительных нагрузках, т.е. при стрессе и/или длительном переутомлении, а также при участии других факторов дело доходит до появления стойких состояний страха. Это можно сравнить с наполненным стаканом, в который добавляют по капле, пока он не переполнится и жидкость не потечет через край. Так что ощущение паники, общий страх и обеспокоенность, неуверенность и озабоченность идут рука об руку.
   В новейшей когнитивной психологии исследователи развивают интересные варианты теорий обучения. Они считают, что люди склонны к страху тогда, когда они, возможно, считают, что их готовность к решению проблем не соответствует требованиям определенной ситуации. Подобные размышления о себе и о ситуациях ведут к недооценке своих качеств, недоверию к себе, снижению способности сосредоточиваться и делают человека столь нервозным, что на его долю выпадают все новые удары.

Страх с точки зрения глубинной психологии
С точки зрения глубинной психологии страх рассматривается как проявление внутренних конфликтов. Для глубинной психологии страх сигнал того, что «Я» находится под угрозой подсознательных фантазий и желаний. Психика реагирует на этот сигнал таким образом, что материал, возбуждающий страх, вытесняется. Другие психоаналитики предполагают, что решающим является конфликт между так называемой идеальной картиной, которая стоит перед глазами каждого человека, и реальностью. Этот основной конфликт делает человека восприимчивым ко всем формам страха. Третьи считают, что конфликт разыгрывается между собственными представлениями человека о ценностях