Сотрудничество психоаналитика и психиатра в клинике и частной практике.
Развитие психореабилитации в системе психиатрической помощи и увеличение доэдипальных пациентов в частной практике у психотерапевтов – неотъемлемая тенденция последнего времени. Это делает проблему кооперации двух парадигм (биологической и психологической) и двух специалистов (психиатра и психотерапевта) все более актуальной. Данная статья о том, почему нужна такая кооперация, какие при этом могут быть трудности и как их можно преодолеть. Формат «вопрос-ответ» поможет сжато осветить некоторые актуальные ситуации.
Вопрос 1. Полезно ли сочетание психотерапии и психофармакологии (психиатрии) в лечении доэдипальных пациентов?
Во-первых, сочетание психотерапии и фармакотерапии позволяет быстрее улучшить самочувствие пациента. Психиатр, назначая препараты, купирует психопатологические расстройства, восстанавливает сон, нормализует настроение и т.д. Работа с психотерапевтом улучшает
состояние пациента за счет канализации тревоги путем вербализации переживаний, создания атмосферы безопасности и принятия, снижения актуальности внутренних конфликтов и т.п. Во-вторых, психиатр получает более доверительный контакт и лучшую комплаентность (в целом, это соблюдение приема лекарств по рекомендуемой схеме). Пациент позитивно реагирует, когда в него не просто «запихивают» таблетки, а психиатр принимает его душевные проблемы, направляя к психоаналитику. Также это может сэкономить немало времени психиатру без ущерба для отношений с пациентом. Теперь у последнего «для разговоров» есть психоаналитик. В-третьих, улучшаются «условия труда» психотерапевта. Он получает «фармакологическую страховку» от опасного поведения и дальнейшего психотического регресса пациента. Психоаналитик теперь может «не волноваться» за его психический статус, зная, что эту проблему контролирует другой профессионал. Всё это позволяет психотерапевту работать в более комфортных условиях, а значит быть более свободным в анализе своих переживаний, в том числе контрпереносных реакций. А как известно, контрперенос является важнейшим источником информации и мощным терапевтическим рычагом в работе с доэдипальными пациентами. Таким образом, выигрывают все стороны лечебно-реабилитационного процесса.
реклама от администратора сайта
Консультации врача- психолога, психотерапевта. Групповая, поведенческая, семейная и логотерапия. Тренинги. ГИПНОЗ. Помощь кризисным парам. Школа психорегуляции. Приём в центре Минска (метро Фрунзенская). Выезд на дом. Юдицкий И.В. +375296277772 мтс Психосайт: PSYCHO.by
Расписание (свободное время для записи на консультации и сеансы)
Вопрос 2. Какие негативные последствия кооперации психоаналитик-психиатр возможны?
Можно было бы выделить три принципиальных момента. Во-первых, по мнению аналитиков, которые работали с выраженными доэдипальными состояниями еще до использования антипсихотиков, назначение последних замедляло процесс выздоровления. Возможно это связано с тем, что препараты влияют на эмоциональную составляющую и на возможность вербализации агрессии, в частности. Стратегия выражать деструктивные тенденции словами является важным механизмом в психотерапии пациентов шизофренического спектра (инактивация нарциссической защиты). Во-вторых, если специалисты не смогут доверительно сотрудничать между собой, возникает вероятность не справиться с неосознаваемой профессиональной конкуренцией или отреагированием пациента. В последнем случае пациент будет направлять свои разрушительные импульсы на отношения как с психоаналитиком, так и психиатром. Если специалисты не смогут этого увидеть и противостоять этому, то их профессиональная кооперация будет под угрозой, а может и вся терапия. В-третьих, психиатр не всегда представляет возможности психотерапевта, особенно когда речь касается работы с психотическими и пограничными пациентами. Поэтому психотерапия при выраженной психопатологии воспринимается как еще один фактор нестабильности («не ясно, о чем там будет с пациентом говорить психотерапевт, и как это отразится на психическом статусе, и контакте с врачом» и т.п.) Такие опасения небезосновательны и зависят от степени подготовки психотерапевта. К сожалению, система профессионального тренинга психотерапевтов в области работы с доэдипальными состояниями оставляет желать лучшего.
Вопрос 3. Когда следует присоединять психотерапию для пациентов с «острой» симптоматикой?
Конечно, «острую» симптоматику проще всего купировать с помощью психофармакологических средств в специализированных учреждениях. При этом психотерапия (в частности психоанализ) может быть присоединена практически на любом этапе лечения, в том числе в «остром периоде» (http://russia.ecpp.org/text/fedorov-yao-chastnaya-ps…). Ограничения связаны не столько с особенностями психиатрического статуса пациента, сколько с подготовленностью специалиста с ними работать, т.е. насколько он хорошо прошел тренинг в своем подходе, и насколько уверен в своих возможностях. Еще желательно наличие коллег, которые могут оперативно помочь в затруднительных ситуациях, т.е. дать эффективную супервизию. Но если есть сомнения, следует воспользоваться системой психиатрической помощи, в том числе стационарным лечением. И взять пациента в анализ, когда психопатология достигнет амбулаторного уровня.
Вопрос 4. Может ли «психологическое лечение» быть альтернативой лекарственной терапии при наличии галлюцинаций, бреда, депрессии?
Современный анализ Хаймона Спотница, позволяет работать с пациентами, у которых присутствует активная психотическая продукция. Интенсивная психотерапия по 4-5 раз в неделю, а также использование соответствующих стратегий и техник, позволяет контролировать состояние пациента и минимизировать фармакотерапию. В отдельных случаях возможна даже «монотерапия психоанализом», в том числе при наличии выраженной психопатологии (http://russia.ecpp.org/text/fedorov-yao-sluchay-psih…). Однако с практической точки зрения – это исключение, т.к. требуется слишком много усилий от психоаналитика. Имеется достаточный арсенал препаратов, которые помогают пациенту преодолеть ухудшение с меньшим страданием. Психоаналитику остается «всего лишь» найти себе в помощники подходящего коллегу-психиатра. При хорошей кооперации возможно выполнение стационарзамещающей функции в рамках амбулаторной помощи (купирование психопатологических расстройств без госпитализации).
Вопрос 5. Может ли психиатр выступать одновременно и в роли психотерапевта?
Ответ положительный, в том смысле, что это возможно. Естественно, если он имеет ответствующую подготовку в области психотерапии. Не в смысле сертификата, а именно успешно пройденного профессионального тренинга. Для психоаналитика Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии, этот профессиональный минимум составляет 500 аудиторных часов теории, 250 сессий личной терапии (тренинговый анализ) и 150 сессий супервизии. Все это специалист должен получить минимум в течение четырех лет обучения. Однако с практической точки зрения совмещение в одном лице двух противоположных парадигм нежелательно. Два различных подхода часто вступают в противоречие, снижая эффективность работы специалиста в обеих ипостасях (и как психотерапевта, и как психиатра). Да и сам пациент зачастую сознательно и бессознательно манипулирует этими противоречиями. Поэтому выигрышной стратегией будет объяснение пациенту, что для более эффективного лечения ему необходимы минимум два специалиста – тот, кто назначает лекарства, и тот, кто лечит психологически. Практически всегда это объяснение находит понимание, так как пациент ориентирован на получение эффективной помощи. А если он категорически против этого – важно исследовать почему. За этим всегда стоит сопротивление, которое можно преодолеть.
Вопрос 6. Возможно ли совмещение индивидуальной и групповой психотерапии?
Не только возможно, но и всячески приветствуется. В этом случае также важна хорошая коммуникация между обоими специалистами. Индивидуальным и групповым терапевтом может выступать один и тот же специалист. Конечно, в этом случае произойдет увеличение нагрузки на психотерапевта, в первую очередь за счет усиления влияния контрпереноса. Однако с другой стороны такое положение дел позволяет аналитику помогать пациенту в двух терапевтических подходах: в интимном пространстве индивидуальной сессии и в микросоциуме группы. В лечении доэдипальных пациентов существует такая тенденция: через 1-2 года индивидуальной терапии направлять в психодинамические группы. Это способствует развитию позитивной динамики за счет преодоления сопротивлений аналитическому прогрессу и сотрудничеству (3-й и 4-й тип сопротивлений по Х.Спотницу).
Вопрос 7. Какая стратегия развития кооперации между психоаналитиком и психиатром оптимальная?
Для развития сотрудничества между психиатрами, психологами, социальными работниками внутри любого учреждения достаточно создать пару условий. Первое – это фиксированное стабильное временя под балинтовские группы, супервизии, клинические разборы и т.п. Это сразу создает почву для развития сотрудничества в рамках отделения или центра, т.к. обсуждая общих пациентов волей-неволей приходится находить точки соприкосновения. Второе – создание открытой и демократической атмосферы в этих группах, где каждый участник не просто может сказать, но и будет услышан, независимо от его опыта и статуса. Определенное время и общая позитивная атмосфера в коллективе позволят без сверх затрат развивать профессиональное взаимодействие, насущность которого очевидна. Опираясь на собственный опыт, можно сказать, что на формирование устойчивых партнерских отношений внутри профессионального сообщества внутри учреждения может уйти несколько лет.
Вопрос 8. Какова роль психоаналитического тренинга в развитии кооперации психоаналитик-психиатр?
Постоянный психоаналитический тренинг (теория, тренинговый анализ, супервизии) даже небольшой части коллектива способно изменить атмосферу даже консервативного психиатрического учреждения. Внимательному практику всегда будут интересны действующие инструменты, даже если они лежат вне его собственной парадигмы. Если эти инструменты работают, то они обязательно будут востребованы. К тому же профессиональный тренинг является хорошим средством профилактики профессионального выгорания и это тоже замечают наши биологически ориентированные коллеги. Также и психоаналитическое понимание психиатрических пациентов более оптимистично смотрит на прогноз терапии, чем традиционный биологический подход. Все это начинает привлекать часть коллег-психиатров, и они становятся психоаналитиками. И как было сказано ранее, от этого выигрывают все стороны лечебно-реабилитационного процесса, включая начальство.
Опубликовано в проекте “Мастерская Яна Фёдорова” в мае 2018 года.